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护士执业注册申请审核表

时间:2020-07-27 11:46:21 浏览次数: 执业 护士 审核

 护 护 士 执 业 注 册 册

  申请审核表

 执业单位:

 申请人姓名:

 中华人民共和国卫生 计生委制 制

 填

 表

 说

 明

 1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

 2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。

 3.本表的第 1、2、3、4、5 项由申请人填写,第 6 项由有关医疗卫生机构填写,第 7、8 项由初审机关填写,第 9 项由注册机关填写。

 4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。

 5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。

 6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

 7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。

 8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。

 9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

 护士执业注册申请审核表

 填报日期:

  年

  月

  日 1 1 .申请人情况

  姓

 名

 性

 别

 民

 族

 出生日期

 年

  月

 日 国

 籍

 身份证号

 通过护士执业资格考试时间

  年 考试成绩

 毕业学校

 所学专业

 学

 位

 学

 历

 毕业时间

 年

 月

 日

 学

 制

 健康状况

 专业学习经历

  2 2 .拟聘用申请人的工作单位情况

 工作单位名称

 单位登记号

 行政区划 省(自治区/直辖市)

  地区(市)

 县(区)

 邮政编码

 单位电话

 3 3 .是否首次注册

  是□

  否□

  4 4 、如果不是首次注册,请填写申请人工作详情 现技术职称

 现工作科室

 职务

 工作类别

 参加工作时间 年

  月

 日 工作经历

 5 5 .申请人签名

 6 6 .拟聘用申请人工作单位意见 (由工作单位填写)

  同意 □

 不同意 □

 单位负责人(授权者)签字:

 单位盖章

  填写日期

 年

  月

  日

 7 7 .县(市、区)卫生 计生 行政部门意见

  同意□

  不同意□

 选择不同意的,请说明理由:

  审核人签字:

  单位盖章

  填写日期

 年

  月

  日

  8 8 . 市 (州)

 级 卫生计生行政部门意见

 准予注册□

  护士执业证书编号:

  不准予注册□

 不准予注册理由:

 注册机关盖章

  填写日期

 年

 月

  日