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护士执业变更注册审核表

时间:2020-07-27 11:46:19 浏览次数: 执业 变更 护士

 护 护 士 变 更 注 册

 申请审核表

 中华人民共和国卫生部制

 填

 表

 说

 明

 1.本表供申请护士变更注册使用。

 2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。

 3.本表的第 1、2、3、4 四项由申请人填写,第 5、6 项由有关医疗卫生机构填写,第 7 项由县(市区)卫生行政部门填写,第 8 项由市(州)卫生行政部门填写。

 4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。

 5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。

 6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

 7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。

 8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。

 9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

 护士变更注册申请审核表

  填报日期:

  年

  月

  日 1 1 .申请人情况

  姓

 名

 性

  别

 民

  族

 出生日期

 年

  月

 日 国

  籍

 身份证号

 毕业学校

 所学专业

 学制

 学

 历

 学

 位

 健康状况

 毕业时间

 年

  月

  日 护士执业证书编号

 专业学习经历

 2 2 .申请人原工作单位情况

 原工作单位名称

 单位行政区划 省 ( 自 治 区 / 直 辖 市 )

  地 区 ( 市 )

  县(区)

 邮政编码

 工作科室

 技术职称

 工作类别

 职务

 工作时间 年

  月

  日 至

  年

  月

  日 3 3 .申请人拟工作单位情况

 拟工作单位名称

 单位行政区划 省(自治区/直辖市)

 地区(市)

  县(区)

 邮政编码

 拟工作科室

 技术职称

 拟工作类别

 职务

 4 4 .申请人签名

 5 5 .申请人原工作单位意见 (由工作单位填写)

 工作单位意见:

  同意□

  不同意□

  单位法定代表(授权者)签字

  单位盖章

 填写日期

 年

  月

  日 6 6 .申请人拟工作单位意见 (由 工作单位 填写)

 工作单位意见:

  同意□

  不同意□

 单位法定代表(授权者)签字

  单位盖章

 填写日期

 年

  月

  日 7 7 .县(市区)卫生行政部门意见

 准予变更注册□

  不准予变更注册□ 不准予变更注册理由:

 原注册机关盖章

 填写日期

  年

  月

  日 8 8 .市(州)卫生行政部门意见

 同意□

  不同意□

 选择不同意的,请说明理由:

 审核人签字:

  负责人签字:

 单位盖章

  填写日期

 年

  月

  日